衢州市社会保险事业管理局关于明确和规范大病保险特殊用药管理相关问题的通知
文章来源：医保办 作者：医保办 点击数：10664 更新时间：2015-11-02
各县（市、区）社保局，各参保单位，各定点医疗机构：
根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发〔2015〕11号）、《关于下发<浙江省大病保险特殊用药管理服务协议>的通知》（浙医保〔2015〕17号）要求，为加强和规范大病保险特殊药品使用管理，落实参保人员相关待遇，结合我市实际，经研究，现就明确和规范大病保险特殊用药管理相关问题通知如下：
一、大病保险特殊药品及限定支付范围
大病保险特殊药品（以下简称“特药”，〈丙类〉）特指不在《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且由省人力资源和社会保障部门通过谈判机制纳入大病保险支付范围的药品。省人力资源和社会保障厅已确定的特药品种有格列卫等15种（具体见附表），各经办机构必须严格执行，不得擅自扩大和调整。
二、就医与供取药管理
（一）建立特药报销资格核定制度。参保患者使用特药后报销时，需要同时提供相应特药使用适应症的证明材料，包括病历及相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等）；联网结算病人，由责任医师负责核定。
（二）建立特药责任医师制度。特药责任医师由药企和医疗机构协商确认，并在市社保局备案，一般应由相关专业具有高级职称的医师或科室主任担任。特药责任医师负责对参保患者使用特药治疗的诊断、评估、开具处方（严格按照药品使用说明）和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；负责对参保患者特药治疗流程的宣教、咨询，同时协助提醒参保患者向药品企业申请无偿供药手续。
特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者的身份，做到人、卡相符，真实记录病情，并在病历上记录开药时间和剂量。
参保患者因特殊情况需转诊的，应持特药责任医师开具的转诊意见向经办机构备案。
（三）建立特药定点供取药制度。由药企或供应商选定符合规定的医保定点零售药店作为特药定点供应药店（以下简称特约药店），签订特药服务协议，并报经办机构备案。特药由供货商统一配送到特约药店。为方便参保人员购药，鼓励药企或供应商多选特约药店。
参保患者用药必须凭特药责任医师开具加盖医院医保办审核章的处方、病历至特约药店取药。参保患者缴费并在结算票据清单上签字确认后，方可配药。
特约药店应建立特药供应管理制度。设置特药服务岗位，明确职责，规范流程；加强特药销售、保存等管理；完整记录参保患者特药使用信息。
三、特药费用结算办法
特药医保结算价由省人力社保部门通过谈判确定，统一调整，统一执行。高出省医保结算价和用量部分的特药费用不纳入大病保险支付范围。
（一）参保患者在特约药店购药后，持病历、发票及相关就诊材料至经办机构报销窗口按规定报销。
（二）参保患者在本地医疗机构或者省一卡通定点医疗机构就诊用药的，特药费用可与基本医保费用同时刷卡结算，参保患者只需支付应由个人自付的费用，按规定纳入大病保险的特药费用由经办机构与医疗机构每月结算。
（三）经备案后，同意转院治疗的参保患者，在就医地医疗机构、特约药店购买的特药费用，需持发票及相关原始材料至参保地经办机构按规定核报。
（四）办理异地定点的参保患者，在异地定点医疗机构或符合规定药店购买特药的费用，可按我省特药医保结算规定享受我市特药大病保险待遇和无偿供药待遇，其中价格和用量均不得超我省的协议价格和用量，低于协议的，按实际结算标准报销。参保患者可持发票及相关材料至参保地经办机构按规定核报。
（五）省特药谈判价格协议生效前发生的大病保险特药费用，符合用药规定的，按协议生效后价格和用量纳入2015年度大病保险合规费用范围。
四、服务管理要求
（一）经办机构要动态监管特药使用过程。对特药责任医师的特药使用规定、特约药店的特药管理进行监督检查。将就诊医院、特药责任医师和特约药店纳入医保服务协议单位管理、医保医师协议管理和医保智能监管平台管理。对不规范医疗、人卡不符或不实、虚假诊治等违规使用的特药费用，大病保险基金不予支付。已经支付的，应追回相应费用并对就诊医院、特药责任医师违反医疗保险管理规定的行为应及时处理；对严重违规的特约药店应及时处理并进行调整。
（二）就诊医院应加强对特药责任医师的管理。特药责任医师开具特药处方后，对需注射使用的特药，就诊医院应提供相应的医疗技术服务。特药责任医师须严格按照特药使用说明书限定的适应症使用特药，不得扩大或调整。未按规定使用，造成大病保险基金损失的，由就诊医疗机构负责赔付。
（三）特约药店应认真执行特药有关管理规定和要求，加强对特药责任药师及相关工作人员的管理，人员、设备、安全等须达到管理要求。严格按照规定做好特药配售的审核、登记用药信息、配药等各项相关服务工作，未按规定和要求操作，造成大病保险基金损失的，由特约药店负责赔付。
附件：大病保险特殊用药名单及首批特约药店
衢州市社会保险事业管理局
2015年10月30日
