2019年7月份首次病程录检查结果分析

文章来源:科教处 作者: 点击数:143 更新时间:2019-08-20

各位带教老师、住培学员:

本次共邀请8位住培学员进行首次病程录批改,经过一周时间,共批改51位学员的首程,共计255份,放射科、超声科学员因所在科室诊断报告,

因此没有修改。

本次首次病程录评分以结业考核评分表为准,总分100分,其中50位分数90分, 1位学员89分。在本次首程批改过程中,我们非常发现部分学员书写

认真,卷面整齐划一,并且所书写的首程能够在抄写的过程中进行加工,使得内容更加翔实简练。以下为本次检查中发现的问题:

(一)格式不规范

首程起始左上角要书写时间,精确到分钟。结束右下角有书写者的签名。

(二)字迹潦草,纯属天书。

(三)缺项

1.首次病程录需要书写病例特点、诊断依据、诊断、鉴别诊断、诊疗计划;

2.部分出现缺诊断、鉴别诊断;部分学员病史特点中缺体检;

3.诊断依据中部分内容写“如上述”,

4.甚至有一名学员诊断依据仅仅书写3个病名。

(四)内涵问题

1.病例特点和诊断依据复制拷贝。

2.病例特点太啰嗦,没有归纳总结。考试时间:15分钟,如果按照部分医师所写,15分钟无法完成书写。

3.诊断依据:查体内容比较简单或者缺项。

4.部分学员上交5份首程病种简单,甚至有一位学员5份首程均为同一种疾病“子宫肌瘤”,建议学员所抄的首程为轮转要求掌握病种。

二、建议:

1.希望各位学员能够使用结业考核所用的首程书写纸进行抄写,按照格式认真书写,并进行15分钟计时,按照首程格式进行抄写,所选病种以轮转细则

所要求的病种进行选择,以便于达到考试要求。

2.首程是整理大家的临床思维的过程,请诸位认真书写诊断依据,建议能够根据教科书中相关病种的鉴别诊断进行摘抄,以便于应考临床思维与决策

的鉴别诊断内容。

3.请各专业基地和科室带教老师认真修改学员的书写的病历,以便检查。

4.请仔细阅读浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核首次病程录评分表。

住培办

2019年8月20日