3个月的英国学习归来，这位心胸外科专家写了近万字的心得……
文章来源：心胸外科 作者：周珉 点击数：10003 更新时间：2017-12-01
3个月的英国进修回来后，感触良多的他写了近万字的心得。让我们跟随这位心胸外科专家，一起去感受英国卫生服务系统的温度。
2017年7月25日，在衢州市人民医院领导的大力支持下，通过国际应急管理学会医学委员会的选派和精心安排，我和医院麻醉医师占霖森以及其他医院心胸外科的同仁们，在横跨亚欧大陆近9000公里的飞行后，来到了历史悠久、学风严谨的英国，开始为期三个月的心胸外科专业技术研修。
我很荣幸成为了伦敦帝国理工学院附属Hammersmith医院第26期参访学员及团长，真切地感受到了英国卫生服务系统（National Health Service, NHS）一流的管理、卓越的师资、严谨的学风，饱享了英国NHS知识大餐和思维洗礼，饱受裨益。
在此，我将这三个月来宝贵的学习、工作经历与大家分享。
因为在英国我们没有行医执照，所以我们的身份是临床观察员，不能书写病历，不能开医嘱，更不能参加手术。我们的学习主要是参观手术、学术交流，同时参与门诊、病例讨论、科室业务学习、临床多学科综合治疗团队及院内外会诊等多种形式的医疗活动，从而学习专业技术知识、医学英语，并了解英国特色的医疗体制。
伦敦帝国理工学院及Hammersmith医院介绍
7月25日伦敦时间21时，我们抵达住处，之后便开始熟悉附近环境，了解交通、生活情况及倒时差。
伦敦帝国理工学院（The Imperial College of Science, Technology and Medicine）成立于1907年，专注于医学、理工、商学的教研，是全英最难入读的学府之一。该学院与牛津大学、剑桥大学、伦敦政治经济学院、伦敦大学学院并称为“G5”精英大学，代表着英国大学的最高学术水平，其研究水平被公认为居英国大学三甲之列，拥有53名皇家院士，57名皇家工程学院院士，有16个诺贝尔奖和2个费尔兹奖得主。
伦敦帝国理工学院NHS医疗保健信托组织拥有5家医院，各个医院的外科系统主攻方向不同，我们进修学习的Hammersmith医院以心胸及肾脏外科为主。该院心内科包括社区心脏病和呼吸系统服务、心脏急诊中心、后天性心脏疾病等8个亚专科，心胸外科的主要工作为冠脉搭桥、瓣膜的成形及置换、房颤的外科治疗、大血管手术以及肺部疾病的手术治疗等，其中该院最优势的传统项目即为冠脉搭桥手术，该信托的手术小组在2017年度BMJ（英国医学期刊）颁奖中两次获胜。
英国的医疗体制和医疗培训制度
英国医疗体系主体是全民免费的英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS），同时也存在昂贵的私立医院（Private Hospital）作为补充，在NHS的公立医院中也有私人医疗服务。
NHS是英国医疗最核心的全民保健机制，创立于1948年，是英国社会福利制度中最重要的部分之一。英国法律规定：英国所有的纳税人和有居住权的人都享有免费使用医疗服务的权利。NHS的服务原则是：不论个人年龄、职业、居住地、收入，只根据个人病情的不同需要提供全面、免费的医疗服务。如需享受优先、优质的医疗服务，可选择私人医院或者公立医院的私人病房就诊，但需要支付昂贵的医疗费用（患者自费或者商业医疗保险支付）。
英国国家医疗服务体系（NHS）实行分级保健制。
一级保健称为基础保健，凡有收入的人都是初级保健团队的服务对象。一个典型的初级保健团队大约对口服务1万人，团队成员包括提供医疗保健的全科医师和护士，通常在社区卫生中心（社区诊所或社区医院）驻诊，90％的医疗行为发生在这里，起到筛选病人的作用。患者首先必须到社区诊所看全科医生，全科医生会根据患者的疾病情况及程度给予处理，部分患者在社区治疗，如果觉得需要转到大医院治疗的，就写信把患者情况描述给大医院专科医生，推荐患者到大医院专科就诊。
二级保健由医院托拉斯（Hospital Trust）提供。专科医院负责疑难重病的诊疗和手术外科，利于统筹调配医疗资源。社区医院与各类专科医院取得联系和预约后，病人才能得到通知，按预约的日期去各类专科医院就诊。这些医院中的诊疗同样是完全免费的。一个地区有好几家专科医院，有比较先进的医疗设备。同时，二级医疗机构还提供针对特殊人群如精神病人、癌症患者的专科医疗服务。
如果病人的病状属于疑难杂症，这些二级医疗机构无能为力的话，可以将病人转到教学医院（三级医院）就诊。教学医院通常附属于著名大学，融医疗、教学、科研、预防为一体，实力雄厚，以紧急救治和治疗重大疑难病为主。社区卫生中心如果认为病人病情复杂，也可直接转至教学医院。
NHS信托系统对医学生以及医生有良好的培训体系：一般医学生在医学院学习5年获得学士学位后，进入医院成为低年资医生，进行2年的基础培训阶段后获得处方权；随后进行2—3年的专科培训阶段，通过考试后最后进入3—5年的高级专科培训阶段，再通过专科训练认证考试，才可注册成为专科注册医生，最后通过申请聘任成为顾问医生（相当于国内的主任医师）。
一个医院的顾问医生名额是固定的（必须有空缺才能晋升），同时面向全国招聘，所以能当上Consultant是非常不容易的。只有顾问医生才可以多点执业（到其他医院手术），拥有很高的社会地位和经济收入。
和国内一样，各级医师都有详细的进修培训计划，需定期参加各种继续教育学习班。但考核大多以临床技能考核为主，必须要完成训练要求的手术量。但是，对于科研和临床论文几乎没有要求，不需要申请科研课题。所以，很少有顾问医生同时拥有教授的头衔，在Hammersmith Hospital的胸心外科只有一位顾问医生兼任教授，他每周的大部分时间是做科研工作，仅有一天是参加手术。而中国的医生，特别是医科大学附属医院的医生需要同时负责临床、教学和科研工作，工作压力巨大。
和谐的医患关系
英国普通民众文明程度较高，“打扰一下”、“对不起”、“谢谢”是挂在人们嘴边最高频率的词。他们总体比较热情，对访客态度友好，生活简单，为人单纯，把家庭放在第一位。医患关系也和谐融洽，到处可见人文关怀。
从医疗建筑的设计、医疗流程设置到医务人员的服务，无一不体现人文关怀。患者和医生都互相尊重，患者信任医生，即使是年轻大夫；医生就诊过程中态度好，注意人性化服务和保护患者隐私。
首先，医务人员对病人十分尊重和热情。医院要求医师在与病人见面时，首先介绍自己的姓名和职务，然后将门帘放下，医师与病人的谈话是属于隐私，因此病人与医师在一个相对安静和不受干扰的环境中进行。如果有其它医师想参与，必须征得病人的同意。对于检查结果或诊疗用药，医师非常耐心细致地给病人解释。总之，医院的工作是“一切以病人为中心”，所有的工作都是尽量方便病人，减轻病人的痛苦，还设置有病人图书馆、教堂等。
这种和谐的医患关系，可能与以下几个方面有关：1）全民免费医疗服务，英国全体民众和在英国居住六个月以上并交纳保险金的外国人均可享受。2）英国医生的工作负荷较中国医生明显少很多，和患者之间有更多的时间沟通。3）民众文化素质相对较高；4）宗教信仰使患者和医生间有更多的宽容和理解。
医学院几所附属医院都把“以病人为中心的思想”始终贯穿于医院整个工作中，关心病人，理解病人，任何细节都做得非常细致到位。高度的人文关怀不仅体现于对患者隐私的保护，还为患者和其家属提供一切生活上的方便。患者能感受到的不只是高水平的专业医疗服务，更是一种全方位的关爱和呵护，充分体现了现代医学模式已由生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式。
在日常诊疗过程中，除了给病人躯体提供治疗外，还给病人提供心理、社会、精神等全方面的支持和服务，从而提高治疗效果。在门诊，因为全科医生已经将患者相关检查做完，大夫更多的是与患者沟通、说明病情及不同的治疗方法和利弊，给出治疗建议，让病人理解并作出选择，签署知情同意，预约手术等，一般就诊时间为40—60分钟甚至更长，一个专家一上午一般就诊患者在3—5名。但在中国，一个医生可能一上午需要看30—50个病人，每个患者可能最多只有5—10分钟的就诊时间，就诊时间短以及仓促的解释往往增加了患者的不满。
而在英国门诊，往往病人已经没有问题了，医师还会再问：您还有什么问题吗？医患之间互相尊重，互相理解。
在英国，每个患者都有自己的NHS就诊账号，病人每次就诊的信息，包括所有的检查资料都记录在电脑系统上，包括全科医生和专科医生之间也有病人转诊的信件，而这些信息不归病人和医院所有，只属于NHS，这样无论病人在哪里就诊，都可以通过其账号查阅到既往的疾病信息，非常完善，尤其对于统计疾病种类、发病率和不良反应等，准确率非常高，同时信息的互递也避免了病人多次的重复检查。当然，病人每次就诊，专科医生也都会对既往史等再进行详细的询问和记录，避免遗漏。
学习体会
我的学习科室是心胸外科，重点关注冠脉搭桥、瓣膜重建及置换、房颤的外科治疗及大血管手术，同时对整个心胸外科的运作流程都有一定程度的学习和了解。
我的导师Mr. Prakash P. Punjabi是一位德高望重的顾问医生，擅长冠脉搭桥、瓣膜重建及置换、房颤的外科治疗，手术技术娴熟，而且有自己独特的见解及风格。
与导师Mr. Prakash P. Punjabi在手术室合影
在了解我的学习目的后，导师对我的学习任务进行了仔细而合理的安排，当然大部分的时间都在手术室参加手术学习，一周有一天参与门诊观摩。
英国医院一般将外科医生称为“Mr”（其他专科医生则称为Doctor），和日本一样即“先生”的意思，显示出对外科医生崇高职业的尊敬。手术室则被称为“Theater” (很多国家都称Operation Room)，表示外科医生不像汽车修理工玩技术活，而是在“剧院”进行高尚的艺术表演。上述2种独特的称谓给所有人的印象是：作为艺术家的外科医生在手术室这个高尚的剧场，施行高尚而完美的仁术——“治病救人的医术”。这是非常贴切和具有激励作用的称呼，也体现了对外科医生这个接受过高等教育的知识分子群体的尊重！
英国医生都是不穿白大褂的，而是着短袖衬衫或者将长袖衬衫的袖子卷到肘关节以上。根据研究，长袖白大衣是院内感染的重要污染源，特别是袖口有很高的含菌量，可显著增高院感率。
在进行临床换药、护理或接触病人的操作时需穿塑料隔离衣。医院配备有暖气和空调，所以穿一件短袖上衣不觉寒冷。进入手术室需要更换换拖鞋、洗手衣、戴帽子，一般不需要戴口罩，仅在洗手上台或近距离参观手术时戴口罩。相关调查研究认为，在手术室如果不参加手术或者不离术区很近，带口罩与否不会增加术后感染率。
Hammersmith 医院共有8个手术室，每个手术室均配备麻醉间、护理材料间、手术间和洗手间。每个手术室配备的护士比国内多，一般有一个洗手护士（器械士）、两个巡回护士、一个麻醉护士（专门配合麻醉师工作），还有一个专门上台协助医生手术的助手。每台手术的麻醉由一个高年资麻醉师和一名低年资麻醉师完成。英国的医生资源紧张，一般由两个医生完成手术。
值得一提的是，麻醉师们非常敬业，病人进入麻醉间后，会非常友好地与之交流，让患者绷紧的神经立马放松，在不知不觉中安心地进入梦乡。随后，我惊讶地发现他们为了更好地为患者打留置针，居然会放低姿态——双膝下跪调整高度。
麻醉做好后，我们的艺术家——外科医生出场了，他们先在麻醉准备间为患者导尿，配合麻醉医生和护士将病人运送到手术间，随后将病人过床至手术台并摆好手术体位。
手术前严格执行核对制度，由术者、麻醉师和护士一起核对患者信息——首先所有医护人员自我介绍，然后由外科医师对照核对表逐项大声朗读，经核实后打钩（主要包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、拟定的手术名称、预计术中失血量、过敏史、麻醉评分、术前抗生素等）。
手术同意书较国内明显简单，主要列出拟定的手术名称、手术的必要性（如明确诊断、估计预后）、手术风险（仅仅2-3项，如出血、感染、死亡）及术中可能附加的医疗措施（如输血、二次开胸）。而患者或家属需声明（如我同意手术、我理解各种风险、花费及可能附加的医疗措施等等）后签字。
冠脉搭桥手术是该院的传统优势项目，大部分的顾问医生都在停跳下完成搭桥手术，基本上都是冠脉病变较为严重的病人，通常需要搭4-5根桥以上。
我的导师Mr Punjabi为人和蔼可亲，在很多领域具有自己独到的见解及理论体系，手术技术娴熟，在英国业内具有极高的声望，同时，在心脏外科领域的多种手术上具有极高的造诣。
首先，他的冠脉搭桥手术炉火纯青，给人一种艺术享受，就像欣赏音乐大师演奏音乐。其次，他已经使用了两年的二尖瓣成形环，在亚洲地区尚未开始上市使用。英国的瓣膜疾病与国内有所不同，二尖瓣主要是以退行性变为主，风湿性心脏病比较少见，主动脉瓣钙化的老年患者比较多，往往钙化严重，手术中他们习惯将病变主动脉瓣完全切除。在手术操作理念上二尖瓣成形深入骨髓。我看到一位严重感染性心内膜炎二尖瓣穿孔患者，也进行了复杂的切除病变及修复二尖瓣的手术。
另外，我的导师Mr Punjabi在房颤外科治疗领域也有自己独到的见解及理论体系，经过他筛选的患者，房颤的外科治愈率能达到惊人的80%。在学习过程中，还有一件事令我印象深刻，有一次Mr Punjabi做一个主动脉瓣手术，发现升主动脉钙化增粗明显，他在这方面可能经验不足，很自然的请另一位consultant(Mr Anderson)帮忙，看看如何处理。其他顾问医生在手术中遇到自己不熟悉的情况，也会很自然地请擅长这方面的医师帮忙。每位顾问医生都有自己擅长的方向，同时手术习惯也各不相同，但医师之间的关系非常融洽。
值得重点学习的是，他们非常重视患者的术后疼痛。每个患者常规在关胸前应用左旋布比卡因在每个肋间（重点在引流管所在肋间）进行神经阻滞，然后在引流管口附近的肋间神经部位留置左布比卡因微泵术后止痛，一般留置2-3天至拔胸引管后。
手术后的病人根据手术种类、大小决定转运至复苏室（Recovery Room）或直接送至重症监护室ICU。胸心外科的ICU和手术室在同一条楼道的另外一边，共有16张床位，手术后的病人由主管医生、麻醉师和手术室护士共同运送至ICU，然后负责手术的麻醉师向负责ICU监护的麻醉科医师和护士交代病情后由统一麻醉科负责管理，1—3天后患者病情稳定时再转回普通病区，而术后病情稳定或者小手术患者一般手术后转运到Recovery Room复苏并观察几小时后返回普通病区。
术中输液不多，输液时也对液体进行温度控制，动态监测患者体温情况，再加上重视术后伤口止痛，所有这些措施保证患者术中安全、平稳，术后咳嗽时疼痛轻微甚至无痛，可促进快速恢复，降低手术后肺炎、肺不张等并发症，可以术后2、3天拔管后即出院。
引流管口附近的肋间神经部位留置微泵术后镇痛
与国内的现状不同的是，英国目前心肺疾病的发病率在逐年下降，包括冠心病、肺癌、瓣膜病等等，手术量也在逐年的下降，跟国内逐年增加的情况还是有很大的不同，这也许跟英国医疗体系的完善及国民的素质有一定的关系。
回国后的工作打算和设想
三个月的学习虽然短暂，但收获及体会终身难忘。衷心感谢国际应急管理学会医学委员会陈冉主任及其团队为我们搭建学习平台，感谢伦敦帝国理工学院Hammersmith Hospital团队对我们无微不至的帮助和关心，特别要感谢Hammersmith Hospital心胸外科刘桂清老师对我的帮助和支持，并感谢衢州市人民医院和心胸外科领导同事们，以及我的家人对我出国学习的大力支持，感谢和我共同生活学习了三个月的各位医生队友们。
回国后，我将结合在英国的学习体会，逐步开展所学的冠状动脉搭桥手术，进一步深入开展所学的瓣膜成形术，并加强医、麻、护的协作精神，提高手术室工作的效率和安全系数。同时，注重人文关怀，多与患者进行思想上的沟通交流，全方位地构建和谐的医患关系。
在英国经历的三个月，是我人生中不可多得的宝贵财富。我也衷心希望此次英国研修归来的一点点体会，可以给我的同事们一点点启示，给患者们多一点点帮助。
周珉
心胸外科副主任、副主任医师
1996年毕业于温州医学院临床医学系，本科学历，学士学位。浙江省医学会心胸外科学分会青年委员，衢州市医学会心胸外科学分会副主任委员。2001年至浙一医院心胸外科进修1年， 2017年6月参加复旦大学附属中山医院瓣膜外科微创手术技能培训班学习，2017年7—10月在英国伦敦帝国理工学院Hammersmith 医院心胸外科作为访问学者学习3个月，并多次参加全国胸腔镜学习班。从事心胸外科工作至今20余年，积累了丰富的临床经验。
擅长先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤的手术治疗及肺、食管、纵膈肿瘤的胸腔镜手术。
专家门诊时间：周一全天
